Страховые случае на работе: порядок действий от происшествия до выплат

Страховые случаи на работе – это ситуации, когда здоровью сотруднику предприятия нанесен ущерб, вплоть до летального исхода. Однако не каждое происшествие приведет к страховым выплатам в пользу пострадавшего. Для этого необходимо, чтобы соблюдались указанные в законодательстве условия.

Существует и другая сложность, которая часто встречается на постсоветском пространстве. Она заключается в том, что сотрудник не оформлен официально. В случае какой-либо травмы, работодатель оставляет его один на один с этой проблемой. В нашей статье мы расскажем, насколько такие действия правомерны, и разберем в целом все условия для страховых выплат на работе.

Определение страхового случая на работе

За каждого своего официально устроенного сотрудника работодатель перечисляет средства в Фонд социального страхования. Это обязательное требование, закрепленное на государственном уровне. Оно служит гарантом безопасности для любого работающего гражданина, и при наступлении страхового случая на работе (даже при потере работы) пострадавший получит денежную выплату.

Что такое страховой случай?

Данный термин приведен и расшифрован в Федеральном Законе, регулирующем отношения в сфере страхования на производстве. Так, согласно закону, страховым случаем на работе является нарушение здоровья или смерть, при которых соблюдены два важных условия:   

• событие имело место быть и подтверждено как факт;
• оно произошло на рабочем месте при выполнении сотрудником своих функциональных обязанностей.

Проще говоря, страховой случай на производстве – это такое событие, повлекшее за собой травму, инвалидность или смерть, которое произошло на работе.

Помимо этого, к страховым случаям на работе относятся профессиональные заболевания. Это нарушения функционирования организма трудящегося, которые непосредственно или косвенно связаны со сферой его деятельности. Заболевание может носить острый или хронический характер, при этом человек становится временно или постоянно нетрудоспособным. Обязательным условиям отнесения конкретного случая к страховому является доказанный факт того, что к заболеванию привело воздействие факторов и условий труда.

Первые действия при наступлении страхового случая на работе

Согласно ст.214 Трудового Кодекса РФ при наступлении страхового случая на работе пострадавшему нужно незамедлительно оповестить своего непосредственного руководителя в свободной форме.

Как действовать сотрудникам при наступлении несчастного случая на конкретном предприятии, организация вправе определять самостоятельно. Эти действия могут быть закреплены во внутренних локальных актах, например, в инструкции по охране труда.

Порядок действия работодателя при наступлении страхового случая на предприятии следующий:

• Обеспечить пострадавшему сотруднику оказание первой медицинской помощи. Для этого на рабочем месте должна находиться аптечка с необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения.
• Доставить при необходимости пострадавшего работника до места оказания квалифицированной помощи или домой за счет организации. Данное требование закреплено в статье 223 Трудового Кодекса РФ.
• При возникновении чрезвычайной ситуации или аварии необходимо не допустить ее развития. Вызвать специальные службы для ее ликвидации и эвакуировать сотрудников с места происшествия.
• По возможности ничего не менять в окружающей обстановки до приезда специальных служб. Это необходимо для более качественного проведения дальнейшего расследования. Если это невозможно, необходимо зафиксировать обстановку с помощью фото- и видеооборудования, зарисовки схемы места происшествия.
• Сообщить о наступлении страхового случая на работе в соответствующие структуры согласно статье 228 Трудового Кодекса РФ.

Порядок расследования страхового случая на работе работодателем

Статья 228 Трудового Кодекса гласит, что в обязанности работодателя входит организация расследования происшествия и установление его причин.

Для этого необходимо наличие специальной комиссии, которая создается приказом руководителя.

В ее составе должны числиться сотрудник, отвечающий на предприятии за охрану труда, а также представители работодателя и профсоюз.

В случае тяжелых повреждений или летального исхода в состав комиссии дополнительно включают сотрудников Фонда социального страхования, трудовой инспекции и местной администрации.

Потерпевший или его официальный представитель имеет право, но не обязан участвовать в проведении расследования.

Сроки проведения расследования четко оговорены в статье 229 Трудового Кодекса РФ и составляют до трех дней.

В случае группового несчастного случая, при тяжелых повреждениях или гибели сотрудника расследование может быть продлено до пятнадцати дней.

В случае, когда наступление нетрудоспособности потерпевшего имело отсроченный эффект после происшествия, продолжительность расследования может быть увеличена на срок до одного месяца. Отсчет времени начинается после того, как получено заявление от сотрудника.

Комиссия должна опросить самого пострадавшего, его работодателя, свидетелей обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, сотрудников, ответственных на данном предприятии за охрану труда.

Работодатель оплачивает все издержки, связанные с проведением расследования.

Результатом работы комиссии является заключение. В нем должны быть отражены причины происшествия, а также меры, которые в будущем помогут избежать повторения несчастного случая.

Результаты расследования фиксируются документально.

В случае признания комиссией случая страховым, а травмы производственными, составляется 3 копии акта по форме Н-1.

В нем должны быть подробно отражены все обстоятельства и причины, повлекшие за собой наступление страхового случая на работе. Акт должен быть подписан членами комиссии и заверен печатью организации.

Один экземпляр предназначен для передачи пострадавшему или его официальному представителю.

Второй экземпляр помещается в архив предприятия вместе с другими материалами расследования на срок 45 лет.

Третий экземпляр акта вместе с копиями материалов дела в течение трех дней должен быть предоставлен в Фонд социального страхования.

Помимо этого, в специальном журнале руководитель предприятия обязан отражать каждый такой случай. Его форма утверждена Постановлением №73.

Виды выплат по страховым случаям на работе

Все виды денежных компенсаций, на которые может рассчитывать пострадавший на предприятии сотрудник, четко прописаны в законодательстве на федеральном уровне в №125-ФЗ:

• Больничный лист на время болезни;
• Однократные и постоянные (раз в месяц) страховые выплаты;
• Добавочные выплаты на время реабилитации (медицинской, профессиональной, социальной) сотрудника.

Травма, полученная в быту, компенсируется только в качестве пособия по временной нетрудоспособности.

Вышеупомянутые расходы компенсируются работодателем, но выплаты по больничному листу начисляются Фондом социального страхования.

Это обязательные выплаты, регламентированные государством. Есть еще добровольные. Их устанавливает сам работодатель в приказах по предприятию. Они выплачиваются из бюджета организации.

В случае, если будет доказана вина работодателя в несчастном случае, например, если сотрудник не был обеспечен спецодеждой, средствами индивидуальной защиты, если оборудование не проходило должных поверок и технического обслуживания, работник может рассчитывать на компенсацию морального ущерба. В судебной практике такие иски чаще всего удовлетворяются, но размер выплаты в основном меньше, чем ожидания потерпевшего. Это связано со следующими причинами:

• Сумма, запрошенная сотрудникам, завышена;
• Потерпевший отчасти сам виноват в произошедшем.

Помимо этого, в судебном порядке сотрудник может потребовать компенсировать ему сумму, которую он потенциально мог заработать за время восстановления после несчастного случая. Это возможно, если обязательные выплаты не покрывают среднюю заработную плату.

Нюансы выплат по страховым случаям на работе

Страхование классифицируется на обязательное (регламентируется на государственном уровне) и добровольное (в этом случае гарантом выплат является конкретная страховая компания). Порядок обязательных выплат описан в №125-ФЗ. Для определения порядка страховых выплат по договорам добровольного страхования каждая компания разрабатывает свои Правила.

В некоторых случаях потерпевший может рассчитывать на оба вида выплат. Принципы их осуществления в обоих случаях аналогичны и распространяются на случаи потери трудоспособности (временной или полной) и гибели застрахованного лица.

В случае временной нетрудоспособности выплачивается ежедневное пособие. Сумма компенсации может быть выражена как конкретная цифра, так и процент от всей суммы страховки.

Полная потеря трудоспособности предусматривает единовременную компенсацию в части от страховой суммы. Размер ее зависит от присвоенной группы инвалидности.

Каждая страховая компания руководствуется при определении суммы выплаты по конкретному случаю специальными таблицами. В них отражены проценты компенсаций в зависимости от вида травмы. Ниже вы можете ознакомиться с примером такой таблицы.

Подобные таблицы у каждой страховой свои. Они создаются на основе статистических данных, имеющихся в распоряжении компании. Регламент действий страхователя и застрахованных лиц оговорен в правилах. При подписании договора о добровольном страховании стороны знакомятся с ними под подпись.

Порядок расчета страхового взноса

Для того чтобы выплаты были возможны, формируется специальный фонд. По закону работодатель обязан каждый месяц переводить определенную сумму страхового взноса за каждого своего сотрудника. Она выражается в процентном соотношении к окладной части заработной платы.

Зависит сумма и от класса профессионального риска должности. При более высоком показателе потенциальной опасности суммы страховых взносов будут больше.

В Приказе Минтруда № 851н от 30 декабря 2016 года все профессии разделены по категориям и выделено 32 класса профессионального риска. Коэффициенты расчетов взносов по страховым случаям на работе колеблются в интервале от 0,2 % до 8,5 %.

Наименьший коэффициент (0,2 %) применяется, например, к людям, занимающимся переработкой мёда или печатанием газет. Самый высокий коэффициент (8,5 %) применяется при расчете страховых взносов для сферы добычи и переработки полезных ископаемых.

Существуют также дополнительные скидки и надбавки, которые влияют на итоговую сумму выплаты. Их размер зависит от организационно-правовой формы (индивидуальный предприниматель или юридическое лицо), которую использовал работодатель в течение последних трех лет. Они могут значительно отразиться на сумме страховки.

Ежемесячные отчисления в Фонд социального страхования осуществляются нанимателем согласно №125-ФЗ и №477-ФЗ, где прописаны порядок и тарифы. Дополнительное добровольное страхование регламентируется компаниями самостоятельно. Тарифы в этом случае зависят от совокупности рисков, входящих в страховой полис:

• от 0,12% от суммы покрытия (полис содержит только смерть застрахованного);
• до 10% и более — для широкого списка рисков.

На сумму страхового взноса влияют:

• род деятельности застрахованного и уровень риска для конкретной профессии;
• условия труда на предприятии;
• возраст;
• пол;
• состояние здоровья во время заключения договора;
• страховая история;
• количество застрахованных;
• срок страхового покрытия;
• перечень включаемых рисков.

Для компании, занимающейся добычей полезных ископаемых в северных широтах, застраховать сотрудников будет дороже, чем в средней полосе: вероятность наступления страхового случая на работе выше, а медицинскую помощь получить сложнее и дольше.

Примеры страховых случаев на работе

• Случай № 1

На трубопрокатном заводе шлифовщик получил травму руки при работе на станке. Несчастный случай произошел в цеху в рабочее время. Это однозначно страховой случай на работе, так как повреждение получено при выполнении должностных обязанностей на территории работодателя. Сотрудник устроен официально, за него вносились отчисления в Фонд социального страхования.

• Случай № 2

На курьера, перевозившего документы из одного подразделения компании в другое, было совершено нападение, потерпевший получил черепно-мозговую травму. Несмотря на то, что событие произошло не в стенах организации, сотрудник был при исполнении своих обязанностей – это тоже несчастный случай на производстве.

• Случай № 3

Маршрутное такси, следовавшее в депо, стало участником дорожно-транспортного происшествия. Водитель получил ушибы и травмы, вследствие чего не смог выйти на работу и был вынужден уйти на больничный. Это тоже случай на производстве.

• Случай № 4

Сотрудника фармацевтической компании организация отправила на обучение в другой город на поезде. В пути до места назначения произошла железнодорожная катастрофа. Работник получил серьезные увечья. Данная ситуация также попадает под квалификацию несчастного случая на производстве.

• Случай № 5

На деревообрабатывающем заводе произошел сбой работы оборудования. В результате которого пострадали три оператора. С разной степенью повреждений они были доставлены в больницу. Каждый получит страховые выплаты в размере, соответствующем тяжести повреждений.

Ситуация, когда происшествие не будет признано страховым случаем

Не каждый несчастный случай, произошедший на территории предприятия или вне его, может быть классифицирован как страховой. Если в момент происшествия сотрудник не выполнял свои прямые обязанности, травмы были получены в результате других действий, такой случай не будет являться страховым.

Выявлением наличия или отсутствия взаимосвязи между полученными повреждениями и выполнением служебных обязанностей занимается специальная комиссия. Проводится расследование, в результате которого выдается вердикт, является ли случай страховым. Если будет установлено, что несчастный случай действительно наступил в ходе профессиональной деятельности сотрудника, данный факт фиксируется в акте по форме №Н-1. 

Таким образом, если будет доказано, что несчастный случай наступил в рабочее время и на рабочем месте, однако в этот момент сотрудник не был занят выполнением своих прямых обязанностей, такой случай страховым признан не будет. Суды придерживаются аналогичного мнения.

Вот наглядный пример того, какой случай не будет считаться страховым. Сотрудник станции автозаправки в перерыве находился на территории организации и закурил в рабочей одежде, на которой были свежие следы топлива. Вследствие чего спецодежда загорелась, и заправщик получил ожоги первой степени. Работник потребовал возмещения морального вреда и выплату компенсации в связи с повреждениями, полученными на производстве. Однако в результате расследования, проведенного специальной комиссией, несчастный случай не был признан страховым и заправщику выплатили только пособие по больничному листу.

Попытка обжалования в суде не привела к иному результату.

Фонд социального страхования Российской Федерации может дополнительно назначить экспертизу страхового случая на работе согласно закона №165-ФЗ от 26.07.1999. В результате сотрудникам фонда необходимо установить:

• зарегистрирован ли страхователь в рамках обзательного социального страхования от несчастных cлyчaeв нa пpoизвoдcтвe и пpoфeccиoнaльныx зaбoлeвaний (cт. 9 3aкoнa № 165-Ф3),
• распространяется ли страховка на пострадавшего (cт. 3 и 5 3aкoнa № 125-Ф3),
• Находился ли пострадавший при исполнении своих профессиональных обязанностей по трудовому договору в момент происшествия (п. 1 cт. 1 3aкoнa № 125-Ф3),
• есть ли взаимосвязь между полученными травмами или нарушением здоровья пострадавшего лица и ycлoвиями eгo тpyдa, a тaкжe вpeдными и oпacными пpoизвoдcтвeнными фaктopaми,
• не превышает ли срок временной нетрудоспособности рекомендуемый при аналогичном типе и тяжести нарушения здоровья застрахованного лица.

По результатам проведенной экспертизы выдается заключение о признании или непризнании конкретного несчастного случая, повлекшего за собой травмы, увечья, хроническое заболевание или гибель работника, страховым.

В случае отрицательного ответа на хотя бы один из поставленных вопросов несчастный случай не будет квалифицирован как страховой.

Только при наличии положительного заключения от регионального отделения Фонда социального страхования о признании случая страховым назначается ежемесячная и/или единовременная выплата компенсации пострадавшему сотруднику (cт. 8 3aкoнa № 125-Ф3).

Влияние нарушений работодателя на выплаты по страховым случаям

Нарушение работодателем своих обязательств по уплате страховых взносов или отсутствие регистрации в качестве страхователя не может служить поводом для отказа в квалификации несчастного случая на производстве как страхового и компенсации нанесенного сотруднику ущерба. Даже в случае грубых нарушений со стороны нанимателя, государство встает на защиту пострадавшего и может назначить причитающиеся выплаты даже при отсутствии правильно оформленных трудовых отношений.

Страхователь будет привлечен к ответственности по всей строгости закона №125-ФЗ, получит предписание по регистрации в качестве страхователя, ему будет вменена уплата всех взносов и пеней, а работник получит компенсацию.

Даже если несчастный случай произошел при выполнении должностных обязанностей лицом, официально не оформленным в качестве сотрудника, выплата будет осуществлена при условии соблюдения остальных требований к страховому случаю на работе.

Если будет доказано, что работник совершал трудовые обязательства с ведома и по просьбе работодателя, то есть по факту участвовал в его производственной деятельности, отсутствие должным образом составленного трудового договора или гражданско-правового договора между сторонами не станет препятствием для взыскания выплат в пользу пострадавшего.

Зная о недобросовестности некоторых своих граждан, государство позаботилось о том, чтобы в трудовом законодательстве не осталось лазеек для потенциальных нарушителей. Так, в Трудовой Кодекс была введена статья 16, которая постулирует о том, что трудовые отношения между работником и нанимателем наступают не только при официальном трудоустройстве и наличии трудового договора, но также на основании фактического допущения работника к работе с ведома либо по поручению работодателя или его представителя в ситуации, когда трудовой договор был оформлен с нарушениями или вовсе не был оформлен.

Это говорит о том, что в таких ситуациях необходимо соблюдать стандартный порядок проведения расследования несчастных случаев. В дополнение следует извещать соответствующие органы и организации об установленных нарушениях в соответствии со статьей 228.1 Трудового Кодекса Российской Федерации.

Статья 67 Трудового Кодекса РФ гласит, что трудовой договор, не оформленный в надлежащем виде, считается заключенным, если работник приступил к выполнению обязанностей с ведома или по поручению нанимателя/его представителя. Также важно помнить, что в течение трех дней с момента фактического допущения сотрудника к работе наниматель обязан оформить трудовой договор как минимум в двух экземплярах в письменном виде. Это необходимо учитывать в ходе проведения расследования.

В таких случаях пострадавший имеет право обратиться в государственную трудовую инспекцию  и сообщить о происшествии. По факту обращения назначается и проводится расследование. Обычно лица, не устроенные официально, но по всем признакам участвующие в производственной деятельности работодателя, а также иные лица, допущенные к работе, проходят процедуру установления факта несчастного случая, а также квалификацию его как страхового, в судебном порядке.

Порядок обжалования отказа в признании страхового случая на работе

Можеет случиться, что наниматель откажется признать произошедшее страховым случаем на работе и выплачивать компенсацию за нанесенный вред.

Если работник считает по-другому, тогда ему стоит обратиться с жалобой в трудовую инспекцию. Если и там расследование не увенчается выплатой, нужно идти дальше в вышестоящую инстанцию. В судебном порядке жалобу рассмотрят, дело расследуют и вынесут вердикт.

Если в выплатах отказал Фонд социального страхования, для начала нужно выяснить причину отказа. Возможно, такое рещение связано с ошибкой при подаче документов, которую осуществляет работодатель. В таком случае можно повторно подать документы и, возможно, дело решится в пользу пострадавшего. В любом случае сначала выяснение причин, а потом предпринятие каких-либо действий.

Самым эффективным и распространенным вариантом обжалования отказа в выплате страховой компенсации является обращение в суд. При получении отказа сотруднику необходимо:

• Правильно определить ответчика по делу в суде. Понять, кто виноват в том, что выплаты не были произведены: наниматель или Фонд социального страхования. Это не такое легкое дело, как кажется на первый взгляд. Поэтому наилучшим решением будет привлечь грамотного юриста. В случае ошибки в определении ответчика, муд не примет иск и дело не будет рассмотрено.
• Написать исковое заявление. Даже если очевидна вина работодателя и он проходит по делу ответчиком, Фонд социального страхования должен быть указан в качестве третьей стороны. Без его участия разбирательство не будет полноценным.
• Подать иск с соответствующими приложениями в суд.
• Доказывать и подстверждать, что произошедшее с сотрудником действительно может быть квалифицировано как страховой случай на работе. Помимо этого,скорее всего придется побороться за размер страховой выплаты.

Необходимо следовать правилам безопасности на производстве и стараться избегать травм и увечий. Однако если несчастный случай все же произошел, нужно знать свои права и добиваться получения денежной выплаты, которая хотя бы частично может компенсировать утерянное здоровье.